自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書

自賠責保険を請求するときに必要になる書類です。賠償金の支払先などを指定することができます。
この書類は、加害者が加入する保険会社に請求するともらうことができます。自賠責保険の請求書類セットとして、事故発生状況報告書や休業損害証明と一緒に届きます。

なお、治療費の立て替えをしたくない場合などは、請求する賠償金のうち、治療費分だけを直接病院に振り込んでもらうことも可能です。その場合は、病院の振込先情報が必要になります。