自動車損害賠償責任保険支払請求書兼支払指図書
じどうしゃそんがいばいしょうせきにんほけんしはらいせいきゅうしょけんしはらいしずしょ
自賠責保険を請求するときに必要になる書類です。賠償金の支払先などを指定することができます。
この書類は、加害者が加入する保険会社に請求するともらうことができます。自賠責保険の請求書類セットとして、事故発生状況報告書や休業損害証明と一緒に届きます。
なお、治療費の立て替えをしたくない場合などは、請求する賠償金のうち、治療費分だけを直接病院に振り込んでもらうことも可能です。その場合は、病院の振込先情報が必要になります。