交通事故コラム

「交通事故で健康保険は使えない」は間違い!健康保険を使用しないと慰謝料で損をするって本当?

「交通事故のケガの治療では健康保険は使用できない」や「加害者側の負担が減ることになるから、健康保険は使いたくない」という声を聞く事があります。同じように考えていた人は注意が必要です。交通事故の治療で健康保険は使用でき、使用しないと慰謝料で損をすることもあるからです。交通事故の入院、通院で健康保険を使用したほうが良いケースや使用方法をご説明します。

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整形外科や整骨院への通院で健康保険は使用できる?

ケガの程度に関係なく、基本的には健康保険を使用してケガの治療を受けることができます。

交通事故をはじめ、第三者にケガをさせられた場合の治療で健康保険を使用できることは、健康保険や地方自治体のWebサイトにも記載されています。

ただし、労災保険が利用できる場合、交通事故にかかわらず健康保険を使用できない病院の場合、健康保険の適用外の治療を受ける場合など、使用できないケースはあります。

また、病院側が勘違いをしている、自由診療で利益を多く得ようとしている、といった理由で「健康保険は使用できない」と言われる可能性はあります。

このような場合は、健康保険が使用できることや使用の意思を伝えましょう。

ただ、余計なトラブルは望ましくありません。

その病院でないとダメな理由がなければ、健康保険を使用できる病院に転院するのも一つの手です。

整形外科と整骨院を併用する場合は注意!

むち打ちなどの治療で、整形外科と整骨院の両方に通院する人もいます。

整骨院や接骨院も健康保険を使用して施術を受けることができますが、整形外科と併用して通院する場合は、次のことを忘れないでください。

同じケガで整骨院と整形外科に通院する場合、基本的に健康保険はどちらか片方でしか使用することができません。

先に整形外科で健康保険を使用して治療を受け、後から整骨院にも通院することになったとしたら、整骨院では健康保険を使用できないというわけです。

健康保険は使用したほうが得する?

健康保険自由診療(健康保険を使用しない)、どちらで治療を受けるかは事故被害者が選択できます。

健康保険を使用すれば必ずメリットがあるわけでもありません。

しかし、得をすることはなくても損をすることはあります。

次のようなケースで健康保険を使用しないと、治療費や慰謝料にデメリットが生じる可能性があります。

  • 加害者が無保険で自賠責保険の上限金額を超えそうな場合
  • 事故被害者にも過失が付いている場合
  • 相手方が「自分が加害者」だと認めていない場合
  • 治療費の打ち切り後も通院をする場合

加害者が無保険で自賠責保険の上限金額を超えそうな場合

事故の加害者が任意保険に加入していないときは、加害者の自賠責保険に治療費や慰謝料を請求しますが、この場合、上限金額は120万円と決まっています。

120万円でも十分高額と思えるかもしれません。

しかし、自由診療の場合、治療費だけで上限金額に達してしまうケースもあります。

治療費が120万円以上になったら、超過分の治療費は自己負担となり、慰謝料は受け取れません。

120万円以下の場合でも、慰謝料が本来もらえる金額よりも少なくなる可能性があります。

健康保険を使用していれば、負担する治療費を抑えられ、治療費が120万円を超える可能性は低くなり、自己負担や損を避けることに繋がります。

事故被害者にも過失が付いている場合

被害者にも過失が付いていると、示談金の確定後に過失の割合に応じて金額が差し引かれます。

このような過失相殺が行われると、自由診療は健康保険と比較して損をする可能性があります。

自己負担が3割の場合を例に、示談金の計算例を用いてご説明します。

過失が付いている人が損をするケース

自由診療 健康保険を使用
支払った治療費
(a)
100万円 30万円
治療費以外の示談金 300万円 300万円
示談金合計額
(b)
400万円 330万円

ここまでを見ると、決して損をしていないように思えます。

しかし、このケースでは被害者に30%の過失があったとします。

そのため、示談金の合計額から30%減額されます。

自由診療 健康保険を使用
減額される金額
(事故被害者の過失30%の場合)

(c)
示談金合計額の
400万円×30%

120万円
示談金合計額の
330万円×30%

99万円
受け取る示談金
(b)−(c)
280万円 231万円
支払った治療費を差し引くと
(b)−(c)−(a)
180万円 201万円

自由診療のほうが受け取る金額は多くても、立て替えていた治療費を差し引いたら21万円低額になってしまいました。

過失がある場合、自由診療だと知らないうちに損をしてしまう可能性があるのです。

相手方が「自分が加害者」だと認めていない場合

相手方の保険会社が、事故の責任や治療費の支払いを認めないような場合は、健康保険を使用しておくのが得策です。

万が一、示談交渉や裁判で相手方の主張が認められた場合、治療費は自己負担となってしまいます。

自由診療と健康保険を使用した場合では、自己負担の金額に大きな差が出ます。

負担額が必要以上に増えることへのリスクヘッジとして、健康保険を使用しておきましょう。

治療費の打ち切り後も通院をする場合

まだケガの痛みがあるにも関わらず、保険会社が治療費の支払いの打ち切り(症状固定)を求めてくる場合があります。

通常、症状固定は医師が判断するものですが、保険会社の主張が認められてしまうこともあり得ます。

支払いが打ち切られると、その後の治療費は被害者の自己負担になりますので、健康保険を使用して負担を少なくしましょう。

自由診療で治療を行っていた場合は、後からでも健康保険の使用に切り替えることができます。

なお、示談交渉によって打ち切り後の治療費の支払いが認められる可能性がありますので、一度弁護士に相談し、詳しく確認しましょう。

交通事故の治療で健康保険を使用する手順は?

交通事故によるケガの治療で健康保険を使う際は、事前に手続きをする必要があります。

健康保険を使う際に行う手続き

  1. 病院に健康保険を使用する旨を伝える
  2. 健康保険協会に必要書類を提出する

健康保険協会に提出する書類

  • 第三者行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書
  • 負傷原因報告書
  • 損害賠償金納付確約書・念書
  • 同意書
  • 交通事故証明書
  • 人身事故証明書入手不能理由書(物損事故扱いなどで交通事故証明書を入手できない場合)

交通事故証明書のみ、自動車安全運転センターの各都道府県事務所で発行してもらいます。

そのほかの資料は、健康保険協会のWebサイトでダウンロードが可能です。

入院などの事情で書類をすぐ提出できないときは、事故の状況などを先に電話で伝え、後から書類を提出することもできます。

治療途中でも健康保険に変更可能

「治療費の打ち切り後も通院をする場合」で触れたように、治療途中に自由診療から健康保険での治療に切り替えることができます。

自由診療のままだと損をする可能性があるときは、途中からでも健康保険を使用するようにしましょう。

また、過去に自由診療を健康保険での治療に変更し、治療費の払い戻しを受けることができる可能性があります。

医療機関との交渉次第で必ずできるものではありませんが、返金をお願いしたい場合は、一度掛け合ってみるのがオススメです。

Mr.リードからあなたへ

加害者の保険会社から「健康保険で治療を受けてほしい」と言われることがあります。

これは、健康保険のほうが保険会社の支出が少なく済むためです。

しかし、事故被害者にも健康保険を使用したほうがいいケースがあります。

「加害者側の負担を少なくするのは嫌だ」という感情だけで判断し、損をする結果にならないよう気をつけましょうね。

治療費の打ち切りや過失割合などが関わると、保険会社と意見が食い違いトラブルとなる可能性が高くなってしまいます。

弁護士に相談し、損をしない慰謝料請求を行っていきましょう!

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